SERIE: Mortalidad materna vinculada a Covid-19 en América Latina (III)

Tercera parte de este estudio tuvo el objetivo de describir las características clínicas de las muertes maternas asociadas a Covid-19 registradas en una base de datos latinoamericana multipaís.

Una de cada tres embarazadas con la infección que debió acceder a una unidad de cuidados intensivos no lo consiguió en los dos primeros años de la pandemia, según concluye una investigación colaborativa de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) realizada en ocho países de América Latina y recientemente publicada en el Lancet Regional Health – Americas.

DISCUSIÓN (PARTE 1)

Se presentó la primera descripción multipaís de las características de las mujeres embarazadas y puérperas que fallecieron con Covid-19 en América Latina. El estudio se suma al cuerpo de conocimiento sobre el camino a la muerte en pacientes maternas en la región.

En la investigación, la obesidad, los trastornos hipertensivos y la diabetes fueron las comorbilidades más comunes presentes entre las mujeres embarazadas que fallecieron con Covid - 19. Casi todas las causas de muerte en el estudio estaban relacionadas con el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

Las disfunciones orgánicas más frecuentes en la población estudiada fueron las cardiovasculares y respiratorias. La mayoría de dichos pacientes presentaban saturación de oxígeno menor o igual al 90 por ciento y taquipnea severa, presentando el 62 por ciento niveles de oxígeno por debajo del 95 por ciento.

Además, más de la mitad de la disfunción renal se relacionó con un aumento significativo en los niveles de creatinina. Alrededor de un tercio de las muertes maternas no tuvieron ingreso en cuidados intensivos ni soporte respiratorio, lo que podría afectar su riesgo de supervivencia. La falta de cuidados intensivos en aproximadamente uno de cada tres pacientes podría reflejar las barreras de acceso a cuidados intensivos que enfrentan las mujeres embarazadas, por ejemplo, el número limitado de camas o el proceso administrativo de derivación.

Las bajas tasas de admisión también pueden estar relacionadas con los sistemas de salud abrumados en toda la región y la falta de camas de cuidados intensivos en estos países. En esta base de datos, contabilizamos ocho muertes maternas de trabajadores de la salud, y solo una de ellas no ingresó a una UCI antes de morir.

Las comorbilidades como el asma, la obesidad, la diabetes y los trastornos hipertensivos se consideran factores de riesgo importantes para desarrollar complicaciones graves de la Covid-19 durante el embarazo y comparando las cifras con otros estudios que reportaron comorbilidades para muertes maternas asociadas a la Covid -19, la mayor diferencia se observó en la tasa de obesidad, reportando la tasa más alta con un 49,4 por ciento, cifra que se basó en 168 casos y podría verse afectada por la gran cantidad de datos faltantes.

Un gran estudio que analizó 197 muertes maternas en México describió una tasa del 16,4 por ciento, otro estudio que incluyó a 124 mujeres embarazadas que murieron con Covid-19 en Brasil informó casi el 21,3 por ciento y otro estudio que incluyó siete muertes maternas en Irán informó 14, por ciento. Un estudio en India que incluyó 34 muertes maternas no reportó su tasa de obesidad.

Además de la obesidad, había otras comorbilidades importantes. La tasa de diabetes informada, gestacional o anterior, en Brasil fue casi tres veces la tasa que se encontró correspondiente al 12 por ciento, mientras que México e Irán fueron los más cercanos a la cifra con 11,3 por ciento y 14,3 por ciento, respectivamente, e India informó la tasa más baja, con 5,9 por ciento.

La tasa de asma en este estudio del 6,7 por ciento fue cercana a lo informado en Brasil que fue del 9,3por ciento, pero significativamente superior a lo informado en el Estudio mexicano que arrojó 2,6 por ciento. Finalmente, la hipertensión crónica fue del 2,9 por ciento en el estudio indio, mientras que el estudio mexicano reportó un 7,7 por ciento similar al presente hallazgo que fue de 8,4 por ciento. Las diferencias encontradas entre las tasas de comorbilidad podrían explicarse por tamaños de muestra pequeños y limitaciones de datos.

El estudio fortalece la evidencia que muestra el efecto nocivo de los trastornos hipertensivos en el embarazo en pacientes con Covid-19. Según un metanálisis, la Covid-19 se asocia con un riesgo considerable de preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer. Además, el análisis mostró que el 19,7 por ciento de todas las muertes se complicaron por trastornos hipertensivos del embarazo. Mientras que solo el 3 por ciento de los embarazos de bajo riesgo normalmente se complican con preeclampsia en la región de las Américas y el 4,6 por ciento a nivel mundial.

En América Latina, se informa una mediana de edad para las muertes maternas asociadas con Covid-19 de 31 años, consistente con el estudio brasileño. Los datos de este estudio, con una cuarta parte de las muertes ocurriendo en edades maternas avanzadas, destacan la importancia de aumentar la conciencia entre los tomadores de decisiones sobre el riesgo de muerte en mujeres obstétricas infectadas con Covid-19 en edades más avanzadas como lo informaron otros estudios.

El presente estudio encontró que la fiebre, la tos y la disnea fueron los síntomas más frecuentemente informados en las gestantes con Covid-19 en la consulta y al momento del ingreso hospitalario, en concordancia con publicaciones previas, y un estudio de cohortes reveló que las tasas de complicaciones neonatales y del embarazo fueron más altas en mujeres con fiebre y dificultad para respirar.

De acuerdo con los datos recientes de este estudio, esas manifestaciones clínicas fueron más frecuentes entre las mujeres incluidas en este estudio que entre las embarazadas menos gravemente enfermas y la mayoría de las mujeres en este estudio se infectaron durante el tercer trimestre del embarazo y, al igual que en otros informes, el momento de la mayoría de las muertes maternas fue durante el puerperio.

Este estudio que se comparte rara vez reportó disfunción orgánica basada en pruebas de laboratorio en algún momento durante la estancia hospitalaria, posiblemente debido a la falta de información o dificultades durante la recolección de datos. Más allá de esto, la presencia de signos precoces de insuficiencia respiratoria como disminución de la saturación de oxígeno y del índice de oxigenación, y la inestabilidad hemodinámica con requerimientos vasoactivos, son factores de riesgo bien conocidos de mortalidad tras la infección por Covid-19.

Sin embargo, los límites y signos de alarma en la población obstétrica difieren de la de las pacientes no embarazadas. Por lo tanto, un equipo de salud compuesto por intensivistas y obstetras-ginecólogos siguiendo protocolos definidos en conjunto es crucial para prevenir la mortalidad y morbilidad materna por Covid-19 entre las mujeres embarazadas.

En este estudio, las mujeres de la Consulta Regional para América Latina y el Caribe (LAC por sus siglas en inglés) que fallecieron con Covid-19 tuvieron una alta frecuencia de partos prematuros debido a su enfermedad por coronavirus, similar a otros estudios que incluyeron mujeres embarazadas con Covid-19.

Esa fue la complicación perinatal más común y la muerte fetal se describió en una cuarta parte de los casos. Estos datos reflejan la compleja interacción materno-fetal durante los casos graves de Covid-19. Además, se encontró un estado fetal no tranquilizador en el 20,0 por ciento de los pacientes, lo que confirma esta situación desafiante.

El monitoreo fetal en estado crítico o en pacientes graves de alto riesgo requiere de un equipo multidisciplinario, que incluye un especialista materno-fetal, anestesiólogo y médico de cuidados intensivos, entre otros. Este mayor nivel de atención es poco frecuente en muchos establecimientos de América Latina, lo que lleva a tasas elevadas de morbilidad y mortalidad perinatal y materna.

La detección temprana y una mayor conciencia de la gravedad, lo que conduce a sistemas de derivación apropiados y oportunos, son necesarios para superar esta falta de atención materna.